锅炉点火爆炸案例，火灾中引起人员大量伤亡的主要原因是吸入烟气窒息死亡

2023 年8 月21 日20:31

陕西省延安市延川县新泰煤矿

发生大瓦斯爆炸

11人死亡、11人受伤

直接经济损失1919.2万元

近日，国家矿山安全监察局陕西省发布事故调查报告，

“8/21”陕西省延安市延川县新泰煤矿特大瓦斯爆炸事故

这是煤矿生产中的严重违法行为。

地方政府煤矿安全监管人员不履行职责。

因下列原因造成的生产安全事故

事故的直接原因

当气体从301板材运输车道封堵墙后的死胡同排出时，部分排出的气体穿过高约0.6米的N001301停车截眼，并被风流携带用于隐蔽爆破，流入开挖段。串联连接的7个连续通道的301板的工作表面、301板的输送路径和部分扩散到腔室区域（排气扇产生“循环空气”）。一名工人在七连巷隐藏301面板爆破开挖面时，冒烟起火，引发瓦斯爆炸。爆炸火焰逆风流入301，引发七连巷围墙二次瓦斯爆炸。运输车道上，已经发生了。从柜区到移动变电站室区。

事故原因分析

1.违反规定开启封堵墙的行为。 301 盘区运输通道封闭围墙未制定专门安全技术措施；开放前未按规定检测封闭围墙内瓦斯浓度；使用锤子破坏围墙、钢筋开闸时使用绞车剪断锚网，开闸后未按规定进行瓦斯浓度监测。

2.非法气体排放。未制定瓦斯排放安全技术措施，瓦斯排放前未计算隧道内配风量和风机进气量，导致隧道内配风量和风循环不足。瓦斯耗尽，回风侧不停止运行，疏散人员，关闭电源，报警。

3.出入井管理混乱。进出井自检制度执行不严格，祁连巷301区块作业人员隐藏钻井面、违规携带烟花爆竹入井。该井未安装到位，隐藏钻井工作面的工人未进行自检、登记、位置卡，未带自救人员，7名瓦斯排放工人未携带人员位置卡进入井内。

4. 故意掩盖采矿作业的表面。 301地块祁连巷爆破开挖作业面故意隐藏布局未绘制在图纸上、报告账号未登记、气流分布不按规定、安全监控系统、人员位置监控系统也没有被关注。也没有紧急广播系统。

5、通风系统管理混乱。 301面板进风道和回风道之间的三个通风系统使用木板代替阻尼器或可调风窗。通风设备不配套，风量严重不足。四系列通风装置隐藏在采矿工作面内。循环空气是由排出气体的局部通风设备产生的。排出的瓦斯通过原N001301矿区的切孔返回空气，但截面积小，风阻大，气流不顺畅。

6. 安全监控系统未正确安装且部分功能正常。采煤工作面未安装监控/监测传感器，安装在301面板连续六巷以外回风流中的甲烷传感器发生故障，导致无法实现瓦斯限报警功能，被隐藏。甲烷安装在本地通风系统前面，该系统将气体排放到301 面板传感器传输通道中。

事故发生了什么

2023年8月21日14:50

矿领导李志伟（通风部副总工）带领通风大队瓦斯检查组长赵二晓，瓦斯检查员李晓刚、高同同、侯志伟，风探员刘宏宇、粉尘闪标员白虎等人7.领导名。人们封锁了301盘区交通巷的死胡同，并行释放毒气。

17:20左右

当等级督察何菲菲和安全巡视员张凯凯巡查到301面板运输巷移动变电站时，听到301面板运输巷内墙壁被破坏的声音。 301 面板运输通道房间内燃气状况正常。

18:00左右

事故调查组对35名责任人和相关单位的应对措施提出了议案和建议，省纪委监委明确了相关单位和责任人的责任，并对被督查人员提出了问责意见，党员，党员。提议。管理人员。在：

新泰煤矿实际经理、矿长、矿井生产副经理、总工程师、矿井安全副经理、值班瓦斯检查员、安全检查员均移送司法机关处理。

新泰煤矿法人单位、投资者、相关管理人员等13人受到党政政纪处分和罚款、吊销相关资质证书等行政处罚。

延川县、延安市工业管理、安监等部门11名公务员受到党内通报批评、政府处分或组织处理。

对延川县委书记、县法官及主要负责人、延安市政府主要负责人进行问责，追究党纪和政治责任。

新泰煤矿依法受到罚款等行政处罚，并被列入高度失信主体名单。

延安市委、市政府对陕西省委、省政府进行全面检查，延川县委、县政府对延安市委、市政府进行全面检查政府，我做到了。

从事故中吸取的主要教训

一是安全发展理念不牢固，存在重生产轻安全的现象。

国务院安委“安全生产十五条硬措施”落实存在差距，发展与安全的关系不协调，地方政府注重煤矿产量和GDP增长。煤矿资源整合项目度不高，煤矿安全标准提升监管松懈，推进“四化”建设力度不够。煤矿安全生产水平整体提升存在差距。

2、安全监管不严，违法行为未得到有效震慑。

省委、省政府落实劳动安全第五十条和延安市、延川县落实细化措施不力，地方监管部门未能开展煤矿安全风险分析、安全生产工作。隐患排查、督查监督，无能为力矿山安全检查不严格、不细致、不准确，多次现场检查未能发现矿山违法违规生产行为或严重安全隐患。

三、法治意识淡薄，安全生产主体责任不落实

实际管理人员无视安全生产法规，一味追求效率，违规下达指令，冒违法风险组织生产作业；隐匿、故意逃避监督检查；篡改地下封墙、伪造图纸、伪造数据、伪造登记为避免检查，人员进入井内等，允许工人通过隐蔽通道进入井内。即使瓦斯超标后，班长仍继续组织工人执行危险作业，安全投入不足，未购置必要的井下安全设备，未建设必要的井下安全设施，也未建立诸如此类的管理制度。作为通风和机械设备的实施。未制定电气运输、安全监控等工作流程和安全技术措施，包括人员进入井筒、井筒内领导带队、事故风险排查和管理等，没有管理制度地点和工人没有接受过井下作业培训或安排。

4、煤矿安全管理混乱，安全检查和故障排除流于形式。

工人进出矿井未识别、登记、携带定位卡，井下无风作业，“迎风”释放瓦斯，使用非防爆感应风机、非防爆三轮车的。使用的设备要经过日常和定期的地下安全检查。检查刻意回避、隐藏作业面，对上述一系列严重安全隐患想当然，对井下作业人员吸烟、“三违”等问题视而不见。现场不开展工作；上级认定的事故风险反复排查；矿井自身组织的严重安全隐患被忽视；事故风险专项排查；整改流于形式。因此，不存在发生严重事故的风险。

5、不深刻汲取事故教训，导致事故增多。

今年以来，延安市所辖煤矿已发生3起事故，2019年延安市官屯煤矿也曾发生过类似瓦斯爆炸事故，但这些事故均未发出预警。没有完成。它也没有引起煤矿监管机构或地方政府的太多关注。新泰煤矿没有认真吸取其他矿难事故暴露出的问题教训，也没有举一反三，许多相同的安全隐患依然存在，安全警示培训流于形式，仅2022年就有80个大型矿井事故发生。规模煤矿曾发生过轻微工业事故，酿成本次特大事故。

资料来源：中国职业安全网、陕西国家矿山安全监察局

栏目编辑：张武文字编辑：李林伟标题图片来源：上官标题图片图片编辑：勇凯

来源：作者：中国应急管理